27 Dic Le terapie espressive e la modulazione emozionale nella riabilitazione psichiatrica

di Manuela Peserico *

Parlare delle tecniche espressive e delle loro possibili applicazioni nei percorsi riabilitativi con pazienti portatori di un disagio psichico ci porta ad esplorare un campo molto ricco e stimolante, ma ancora poco sperimentato secondo rigorosi canoni scientifici. E’ quindi opportuno iniziare questa riflessione definendo in primo luogo alcuni aspetti teorici e, in secondo luogo, le loro implicazioni in campo applicativo nel contesto terapeutico.

Le tecniche espressive, e quindi arte, danza, musica e teatro possono essere utilizzate in diversi ambiti (AA. VV., 1998):

• nella promozione delle risorse dell’individuo e quindi nel processo di mantenimento della salute;
• in ambito preventivo e/o pedagogico e quindi, per esempio, nella scuola o nei consultori, ecc.;
• in ambito terapeutico vero proprio e quindi con persone portatrici di un disagio e/o di una patologia conclamata di tipo fisico, psicomotorio o psichico.

La molteplicità di possibili applicazioni è determinata da alcune caratteristiche, intrinseche e specifiche delle tecniche espressive, che possono essere schematizzate nei seguenti punti:

• rappresentano una modalità comunicativa che si pone a ponte tra il canale comunicativo non verbale e il verbale in quanto affondano le loro origini nella comunicazione non verbale, ma consentono un percorso che porta all’espressione verbale di quanto vissuto durante il percorso espressivo e quindi facilitano una sua rielaborazione, anche cognitiva, ed una presa di coscienza più consapevole delle esperienze effettuate;
• si presentano, apparentemente, come attività ludiche, di gioco, e grazie a questo aspetto “divertente” è possibile “far passare” contenuti e modalità espressivo comunicative più consone e adattative e quindi sono proficuamente inseribili nei percorsi terapeutico – riabilitativi che vengono strutturati per i pazienti;
• la loro potenzialità terapeutica si basa sul processo creativo e non sul prodotto espressivo, sul come si costruisce l’opera prodotta e non sul cosa viene prodotto. E’ quindi presente una valenza estetica soggettiva: l’opera, il movimento, la musica, la spettacolazione devono soddisfare il soggetto, ma non è necessario che il prodotto abbia connotazioni estetiche oggettive e quindi l’espressione è libera e non vincolata ai canoni estetici propri dell’arte;
• in conseguenza a questo nel percorso terapeutico è assente il giudizio di valore e con esso le problematiche legate alla prestazione; in altri termini il soggetto è libero di esprimersi secondo i propri canoni e “il giusto e lo sbagliato” perdono di significato e pregnanza. Questo non significa che il paziente può non rispettare alcuna regola, poiché questo vanificherebbe qualsiasi percorso terapeutico – riabilitativo trasformandolo in un percorso di intrattenimento o in un intervento di mera assistenza, ma, dentro alle regole di setting e alla relazione terapeutica con l’operatore, il soggetto può esprimere liberamente ciò che gli deriva dal suo mondo interno;
• grazie a questo e alle caratteristiche su esposte, le tecniche espressive possono essere un utile strumento per agire sulla sfera emotivo affettiva dell’individuo e possono  rendere possibile una maggiore modulazione e regolazione  delle  emozioni.

Fatta questa premessa analizziamo ora “dove” l’intervento espressivo può centrare il proprio intervento.

L’essere umano può essere rappresentato anche come l’insieme di diversi livelli:

• cognitivo,
• emotivo – affettivo (che, a sua volta, comprende l’espressione delle emozioni e la regolazione delle stesse),
• etico – morale.

In prima approssimazione possiamo dire che le possibilità di intervento delle tecniche espressive (con peculiarità che dipendono dalla caratteristiche intrinseche alle diverse metodologie espressive) si inscrivono all’interno dell’area emotivo – affettiva e delle sue due componenti sopra menzionate.

Infatti l’espressione delle emozioni fa riferimento:

• all’esperienza della sensazione che è determinata dalla stimolazione dei recettori senso – motori periferici (vista, udito, tatto, gusto, olfatto, temperatura, dolore, ecc.) che raccolgono gli stimoli che colpiscono l’individuo e che provengono dall’ambiente esterno,
• al processo della percezione che è determinato dalla sensazione che, attraverso le vie sensoriali arriva al sistema nervoso centrale, in specifico soprattutto, alle strutture talamiche, associative e corticali specifiche (vedi Tabella 1) che, con l’apporto messo a disposizione dei circuiti della memoria (vedi Tabella 2) e del sistema limbico, consente l’integrazione centrale dello stimolo stesso e la sua trasformazione in percezione. In altri termini consente di dare un nome a quanto percepito, localizzarlo nel tempo, nello spazio e nell’esperienza del soggetto.

L’espressione delle emozioni è possibile attraverso la comunicazione (verbale e non verbale) (Argyle M., 1992; Attili G. e Ricci Bitti P., 1983, 1984; Morris D., 1977; Schilder P, 1992) (vedi Tabelle 3, 4) e il comportamento dell’individuo.

Come vedremo più avanti, invece, la regolazione delle emozioni è pertinente all’area della mentalizzazione e dell’elaborazione in altre parole della simbolizzazione.

Per proseguire il nostro cammino, è necessario sottolineare che l’esperienza emozionale è un processo di continuo adattamento dell’organismo alle richieste ambientali ed essa è costituita da diverse componenti che sono integrate ed organizzate in una stretta gerarchia che, a sua volta, è costituita da:

• componente cognitiva dalla quel dipende la valutazione cognitiva degli stimoli ambientali a cui il soggetto è sottoposto,
• componente  fisiologica dalla quale dipende l’attivazione del Sistema Nervoso Centrale, del Sistema Nervoso Autonomo e del Sistema Endocrino che, a loro volta, determinano molti processi tra cui la contrazione muscolare, le modificazioni della frequenza cardiaca e respiratoria, la salivazione, la sudorazione, ecc.,
• componente  espressivo  motoria dalla quale dipende l’esplicitazione emotiva attraverso le espressioni del volto, le posture corporee, i toni della voce, le variazioni dell’eloquio, ecc.,
• componente motivazionale che è responsabile dell’intenzionalità dell’agire dell’individuo finalizzato alla soddisfazione dei propri desideri e/o bisogni,
• componente  soggettiva  e  dell’espressione  emozionale che è responsabile della riflessione soggettiva, in relazione all’esperienza, e del vissuto emozionale del soggetto con l’attribuzione di un nome a quanto esperito.

Come si evince chiaramente dal processo su esposto e dalla complessità delle dinamiche fisiche e psichiche ad esso connesso, l’esperienza emozionale è un fenomeno molto articolato la cui comprensione richiede la presa in esame di molte variabili interne ed esterne al soggetto stesso.

Spostando la prospettiva delle nostre riflessioni in un’altra angolatura, va sottolineato che uno sviluppo e una crescita sane dell’individuo prevedono un suo rapporto armonico con l’ambiente circostante, sia fisico che sociale.

Questo è possibile grazie ad un continuo scambio di informazioni, e quindi di sensazioni, percezioni, esperienze,  vissuti, ecc., tra soggetto e ambiente.

Poiché questo scambio è diretto, ed è quindi possibile possa essere anche intenso, è necessaria la strutturazione di una “barriera protettiva” dell’individuo che fa da filtro con l’ambiente. Questo filtro impedisce all’individuo di essere esposto a stimolazioni eccessive, per esempio quando non deve affrontare situazioni di emergenza o effettivo pericolo, e la sua presenza rende possibile al soggetto l’elaborazione di strategie atte a superare le difficoltà ambientali e consente di trasformare le pulsioni e  gli stimoli esterni in pensieri.

Ancora, la barriera protettiva è finalizzata a rendere possibile il controllo delle risposte emotive, la loro trasformazione in pensieri e/o elementi comunicabili attraverso modalità simboliche.

La sua costruzione avviene nelle prime fasi dello sviluppo psichico del bambino.

Per una trattazione dettagliata sul processo di costruzione della barriera protettiva (Harris P. L., 1991; Stern D. N., 1987) sarebbe necessario un tempo che travalica le possibilità offerte da questo mio intervento, si rimanda quindi alla letteratura, con particolare riferimento ai concetti di: accudimento fisico e pensabilità del bambino (M. Klein, 1978), contenimento delle angosce – reverie (W. Bion, 1972, 1978, 1979), madre sufficientemente buona (D. W. Winnicott, 1960, 1974).

Nel caso in cui il processo di strutturazione della barriera sia stato ostacolato da qualsivoglia fattore, il suo recupero può essere facilitato da un percorso terapeutico all’interno di un setting.

Questo ci porta ad entrare nel vivo dei processi di modulazione e regolazione delle emozioni.

I PROCESSI DI MODULAZIONE E REGOLAZIONE DELLE EMOZIONI

La modulazione dell’attività emozionale (Goleman D., 1995; LeDoux J., 1998; Ricci Bitti P., 1998, Scherer K. R., 1994) può evitare che l’esperienza emozionale vissuta dal soggetto si trasformi in un trauma e può attivare efficaci meccanismi riparativi, chiamati meccanismi di coping (vedi Tabella 5)  una volta che il trauma è avvenuto.

Come sostenuto da Pancheri (1980) la mancanza di un adeguato controllo tanto nella valutazione dello stimolo emotigeno, quanto nella risposta da esso evocata, porta ad effetti simili a quelli presenti nelle cosiddette “risposte emotive cronicamente sbilanciate”.

Come sottolineato in precedenza, uno sviluppo e una crescita sane dell’individuo prevedono un suo rapporto armonico con l’ambiente circostante, e questo è possibile grazie ad un continuo scambio di informazioni e adattamenti.

Analogamente a quanto avviene per l’esperienza emozionale, anche il processo adattativo dell’organismo alle richieste intra, intersoggettive ed ambientali è regolato da diverse componenti che sono integrate ed organizzate in una stretta gerarchia costituita da:

• controllo cognitivo che è responsabile della valutazione (appraisal) dello stimolo. Questo controllo interessa vari livelli  in sequenza gerarchica:
  • grado di novità,
  • grado di piacevolezza / spiacevolezza,
  • grado di conformità / difformità alle aspettative,
  • grado di controllabilità / non controllabilità,
  • grado di conformità / non conformità agli standard e alle norme sociali;
• controllo dell’attivazione fisiologica (arousal) dell’organismo che avviene grazie al Sistema Nervoso Autonomo e al Sistema Endocrino;
• controllo motivazionale del comportamento che è strettamente correlato al rapporto tra controllo cognitivo e controllo dell’attivazione;
• controllo dell’espressione emotiva attraverso la regolazione della comunicazione verbale e non verbale. Questo controllo, consapevole o inconsapevole, può essere distinto in due componenti:
  • interna, attuata dal soggetto stesso,
  • esterna, determinata dalle influenze ambientali e sociali;
• controllo del vissuto emotivo grazie ai processi di elaborazione interna delle emozioni (questi processi sono chiamati anche processi di coping).

In condizioni di benessere la reazione emozionale può essere considerata bilanciata e dinamica se è presente un equilibrio tra tre diverse componenti:

• componente neurofisiologica che dipende dalle vie somatiche e dall’attivazione del sistema neurovegetativo, endocrino, ecc.
• componente espressivo motoria che dipende dalle vie comportamentali
• componente cognitiva, motivazionale, soggettiva che dipende dalle vie intrapsichiche.

Se questo equilibrio è sbilanciato verso una  delle tre si può sviluppare disagio o patologia.

Un’ulteriore variabile presente in quanto stiamo affrontando è costituita dall’esteriorizzazione delle emozioni che può essere vista attraverso due diverse angolature costituite dall’espressione delle emozioni e dalla comunicazione delle emozioni. Quest’ultima a sua volta può essere:

• spontanea, e quindi afferente al codice genetico, non appresa, non simbolica, non falsificabile,  il cui controllo è legato ai ritmi biologici
• simbolica, e quindi afferente al codice culturale, appresa, intenzionale, falsificabile, il cui controllo è volontario.

Per quanto riguarda l’espressione e il vissuto delle emozioni, una mancata riduzione della discrepanza tra vissuto e comportamento può costituire un fattore di rischio in quanto impedisce la trasformazione delle emozioni in dati cognitivi, in strumenti di pensiero che favoriscono l’acquisizione di modelli comportamentali e non, più adeguati.

Quindi  regolare le emozioni significa rendere l’individuo più capace di pensare, di essere  più  lucido ed incisivo rispetto all’ambiente, anche quando è sottoposto ad emozioni intense o  spiacevoli.

Lo stato di salute e di benessere dell’individuo dipendono in gran parte dal controllo e dalla regolazione delle emozioni (Ricci Bitti, 1998), e, conseguentemente, la salute e il benessere dipendono dalla capacità di riconoscere, denominare, controllare, esprimere, vivere e sentire le emozioni.

Tutte queste capacità costituiscono parte della cosiddetta intelligenza emotiva che si esplica in ambiti molteplici che schematicamente possono essere sintetizzati in:

• capacità di insight, dove per insight si intende la capacità di cogliere e riconoscere le proprie emozioni, in altri termini si parla di autoconsapevolezza emotiva e di capacità di auto-osservazione;
• controllo e regolazione delle emozioni, intesa come appropriatezza nell’espressione e nel vissuto emotivo. Rientra in questo ambito la capacità di evitare il cosiddetto “sequestro emotivo”, cioè l’essere dominati da emozioni che inducono comportamenti impulsivi e incontrollati;
• capacità di sapersi motivare e quindi costruire strategie congrue al raggiungimento delle proprie mete;
• capacità di tollerare le frustrazioni e di posticipare nel tempo le gratificazioni;
• capacità empatica, dove per empatia si intende la capacità di riconoscere e partecipare, qualitativamente ma non quantitativamente, alle emozioni altrui (Berger D. M., 1989; Bollea L. e Buttarelli A., 2000; Bolognini S., 2002; Gray W., 1989; Greenson R. R., 1995; Pinotti A., 1999; Stein E., 1998; Stella A., 1995);
• capacità di gestione delle relazioni sociali fra individui e nel gruppo.

Lo sviluppo dell’intelligenza emotiva avviene grazie allo

• sviluppo delle capacità emozionali che sono sostanzialmente costituite dalla capacità di:
  • identificazione e denominazione dei propri sentimenti,
  • esprimere i propri sentimenti,
  • valutarne l’intensità,
  • procedere al loro controllo,
  • rimandare la gratificazione dei propri desideri,
  • controllare i propri impulsi,
  • ridurre lo stress a cui si è sottoposti,
  • conoscere la differenza tra sentimenti ed azioni.
• sviluppo delle abilità cognitive attraverso il colloquio con se stessi per:
  • affrontare un argomento o mettere in discussione il proprio comportamento;
  • leggere i segnali sociali inviati al soggetto dal mondo che lo circonda;
  • leggere le influenze sociali sul proprio comportamento modulandolo;
  • effettuare una adeguata programmazione dei propri obiettivi;
  • operare una corretta valutazione dei percorsi per il raggiungimento degli obiettivi che l’individuo si prefigge.
• sviluppo delle abilità comportamentali, per esempio, della comunicazione non verbale e verbale, come porre richieste chiare, reagire bene alle critiche, resistere alle influenze negative, ecc.

A questo punto del nostro percorso è importante tentare un’integrazione e comparazione di alcuni termini che sono stati utilizzati:

• gioco, attività umana finalizzata a creare con la fantasia ed a costruire creativamente, ad acquisire competenze comportamentali e comunicative
• creatività, capacità di creare, di inventare con libera fantasia
• arte, attività umana volta a creare opere a cui si riconosce un valore estetico, per mezzo di forme, colori, parole e suoni
• attività espressive, attività terapeutico – riabilitative che utilizzano l’arte e la creatività, in un contesto apparentemente ludico, e quindi di gioco, dove il giudizio è assente, dove  è  importante il processo e non il prodotto e, quindi, l’aspetto estetico ha una valenza soggettiva (e non oggettiva).

Come è possibile evincere da quanto appena sottolineato il contesto espressivo raduna in sé i concetti di gioco, arte e creatività.

Sempre nell’introduzione si è sottolineato come l’espressione delle emozioni avvenga attraverso la comunicazione e il comportamento (vedi Tabella 6)

RUOLO  DELLA  PREVENZIONE  ATTRAVERSO  LE  ATTIVITA’  ESPRESSIVE

A conclusione di questo intervento riteniamo utile puntualizzare in modo schematico come l’intervento terapeutico – riabilitativo, attraverso le attività espressive (Arte, Danza, Musica, Teatro) (Alessandrini M., 1998; Artaud A., 1968; Bartalotta P.G., 1998; Muret M., 1991; Mustacchi C., 1999; Nava G., 1999; Peserico M., 2005)   possa essere finalizzato a:

• sviluppare l’intelligenza emotiva la quale, grazie all’uso della Comunicazione Non Verbale, deteriorata solo tardivamente dalla patologia, consente il mantenimento di uno “spazio transizionale”, facilitando la comunicazione nella sua globalità, favorendo l’espressione verbale e simbolica e conseguentemente il controllo e la regolazione delle emozioni.
• sviluppare la  barriera  protettiva  grazie alla relazione terapeutica.
• mettere a  disposizione del  soggetto un  “laboratorio protetto”  nel quale manifestare, riconoscere, decodificare ed eventualmente modificare le proprie modalità espressive, comunicativo – simboliche  (intra ed interpersonali)  e comportamentali.
• dare la possibilità al soggetto di apprendere regole pedagogiche che favoriscono, ancora una volta, il controllo e la regolazione delle emozioni e un più corretto esame di realtà.

CONCLUSIONI

Da quanto sopra esposto si evince come le tecniche espressive, se correttamente applicate, possano intervenire, in maniera proficua, su livelli diversificati dell’organizzazione emotiva dell’individuo.

Questo però pone in essere riflessioni significative sulle metodologie applicative, sulla formazione e sull’etica che deve sottendere l’agire dei tecnici espressivi.

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Questo articolo si riferisce alla rivista n°12 del 2010.

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* Manuela Peserico Psichiatra, Psicoterapeuta, docente presso la Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università di Milano – Bicocca, Presidente della Sezione Lombardia della Società Italiana di Riabilitazione Psicosociale.