La musicoterapia come approccio relazionale nella demenza

img_00241Presentazione di un caso clinico.

Gianotti M.*, Raglio A.*§

* Fondazione Sospiro, Sospiro (CR) § Interdem Group (Psycho-Social Intervention in Dementia)

Premessa

I disturbi del comportamento costituiscono un problema di rilevante importanza clinica e gestionale nell’ambito della cura del paziente affetto da demenza. Considerato il progressivo allungamento dell’età media di vita, la gestione di tali problematiche si fa quanto mai attuale. Oltre agli interventi farmacologici nelle residenze per anziani si stanno utilizzando nuovi approcci terapeutici, non farmacologici, tra i quali la musicoterapia. Tale approccio rimanda a una pratica terapeutica, effettuata attraverso il canale sonoro-musicale, che si discosta da quella che è un’idea di stimolazione musicale o del semplice ascolto di brani. Una revisione recente della letteratura (Raglio et al., 2009) ha evidenziato la dicotomia presente tra l’uso della musica a scopo intrattenitivo e quello più specificamente terapeutico, rilevando inoltre che l’applicazione generica della musica in ambito patologico non comporta implicitamente l’utilizzo del termine “terapia” (Raglio, 2008). A tale proposito recentemente sono state effettuate revisioni della letteratura in diversi ambiti clinici (Calogiuri et al.; 2008; Gianotti et al., 2008; Goldwurm et al., 2008), ponendo particolare attenzione anche agli interventi musicali e musicoterapeutici nelle demenze (Nava et al., 2008). Tali applicazioni trovano riscontro nella letteratura in numerosi studi (Koger et al., 2000; Vink et al., 2004; Raglio et al., 2006a; Svansdottir et al., 2006; Raglio et al., 2008; Guetin et al., 2009) nei quali si evidenzia che la musicoterapia agisce sugli aspetti psichici della persona favorendo una migliore integrazione e una riduzione dei comportamenti disturbati.
Il seguente lavoro intende presentare il caso di un paziente affetto da demenza di grado moderato che ha effettuato un trattamento musicoterapeutico individuale della durata di 4 mesi.

Materiali e Metodi
Presentazione del caso clinico
Il sig. N. presenta una diagnosi di demenza mista di grado moderato (Clinical Dementia Rating = 2) (Morris, 1993) secondo i criteri NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) e NINDS-AIREN (Roman et al., 1993). Il sig. N. non presenta alcun deficit motorio né linguistico e deambula in modo autonomo.
Il sig. N. è stato ricoverato presso la Fondazione Sospiro (CR) nel 2004 in seguito a dipendenza etilica che ha provocato danni cerebrali e la conseguente demenza. Viveva da solo in condizioni igienico-sanitarie molto precarie e necessitava di assistenza continua. Il sig. N. presentava una marcata disinibizione verbale e una lieve disinibizione fisica alternando momenti di euforia e di irritabilità.
Approccio musicoterapeutico
L’approccio musicoterapeutico utilizzato si basa sulla tecnica dell’improvvisazione sonoro-musicale secondo un modello psicodinamico (Benenzon, 1984; 1997) che si integra con la teoria psicologica di Stern (Stern, 1985, 2004; Raglio et al., in press). La relazione non verbale/sonoro-musicale costituisce il mezzo terapeutico primario nel rapporto paziente/terapeuta permettendo la condivisione degli stati emotivi (Raglio et al., in press). La condivisione profonda e reciproca delle emozioni è facilitata dalla valenza regressiva dell’elemento sonoro-musicale che consente di attuare una migliore integrazione e organizzazione delle parti del sé compromesse dal danno neurologico (Raglio, 2006).
Il canale sonoro-musicale e in particolare l’utilizzo di alcuni suoi parametri, facilita il processo di espressione e regolazione delle emozioni durante l’interazione tra la persona con demenza e il musicoterapeuta. Il suono dunque diviene un “ponte comunicativo” con persone le cui modalità espressive non vertono tanto sull’utilizzo efficace del canale verbale quanto piuttosto di quello non-verbale; in tal senso l’espressione vocale, la mimica del volto, la gestualità, se adeguatamente decodificate, possono costituire una base comunicativa implicita con la persona affetta da demenza. A tale proposito a livello fonosimbolico e rappresentativo il suono veicola informazioni su quanto viene espresso dalla persona: ciò può essere il punto di partenza per una condivisione autentica e reciproca di stati emotivi difficilmente esprimibili con le parole. L’improvvisazione sonoro-musicale durante le sedute prevede l’utilizzo di strumenti musicali di facile impiego, generalmente di tipo melodico e/o percussivo (xilofoni, metallofoni, timpani, alcuni strumenti etnici).
Trattamento musicoterapeutico
Il sig. N. è stato sottoposto a una valutazione musicoterapeutica al fine di verificare la sua sensibilità rispetto al parametro sonoro-musicale e il suo livello di adesione alla comunicazione non verbale (Raglio, 2001; Puerari et al., 2002; Villani et al., 2004). Durante la valutazione viene posta particolare attenzione alle modalità di approccio del paziente agli strumenti musicali e alla sua tolleranza ed accettazione del setting musicoterapeutico. Generalmente il numero di sedute di valutazione varia da un minimo di 2 ad un massimo di 5 al termine delle quali è possibile stabilire l’idoneità o la non idoneità del paziente al trattamento musicoterapeutico.
Durante le sedute di valutazione il sig. N. ha mostrato un approccio spontaneo e diretto verso gli strumenti musicali dimostrando sensibilità rispetto all’elemento sonoro-musicale. Stabilita quindi l’idoneità del paziente, gli è stato proposto un trattamento di 30 sedute individuali di musicoterapia, con cadenza bisettimanale, condotte da un musicoterapeuta professionista e specializzato nell’applicazione della musicoterapia nell’ambito delle demenze.
Strumenti di valutazione del processo e degli esiti del trattamento
Al fine di valutare il processo e gli esiti del trattamento ci si è avvalsi di strumenti musicoterapeutici e clinici che monitorassero da un lato le dinamiche relazionali e sonoro-musicali osservate in ciascuna seduta (valutazioni del processo), dall’altro la presenza dei disturbi del comportamento (valutazioni degli esiti).
Per quanto riguarda le osservazioni riferite alle sedute è stata utilizzata la Music Therapy Check List (MTCL) (Raglio et al., 2007) la cui struttura deriva dal Music Therapy Coding Scheme (Raglio et al., 2006b).
Tale strumento, che rileva le modalità dinamiche intersoggettive tra paziente e terapeuta, pone l’attenzione su alcune classi comportamentali relative a:
– produzioni sonoro-musicali: si distinguono le produzioni con una valenza relazionale (produzioni sintoniche) da quelle con valenza maggiormente esplorativa e quindi non caratterizzate da intento comunicativo (produzioni asintoniche); si rilevano inoltre la quantità e la tipologia di variazioni musicali rilevate durante le produzioni di entrambi i soggetti (paziente e musicoterapeuta).
– comunicazione non verbale e mimica del volto: si rilevano la presenza/assenza di movimenti sintonici del corpo effettuati sulla base della produzione sonora e la quantità di sorrisi o sguardi rivolti agli strumenti musicali o all’altro.
– comunicazione verbale: si rilevano la quantità e la tipologia delle comunicazioni verbali del paziente e del musicoterapeuta distinguendole in comunicazioni verbali inerenti il contesto sonoro-musicale o estranee a esso.
Questa griglia di osservazione permette di rilevare la presenza di sintonizzazioni affettive ricavabili dalla sovrapposizione di diversi comportamenti non esclusivamente sonoro-musicali: nel caso in cui, in corrispondenza di una produzione sintonica durante la quale paziente e musicoterapeuta condividono sul piano formale alcuni parametri prettamente musicali, si sviluppino contemporaneamente alcuni comportamenti ritenuti significativi sul piano del coinvolgimento emotivo (come per esempio, il sorriso o il movimento sintonico), si può con ogni probabilità dedurre la presenza di una reale sintonizzazione affettiva.
La codifica dei comportamenti sopra riportati permette quindi di verificare il livello di partecipazione e di coinvolgimento emotivo nonché la qualità della relazione in una logica intersoggettiva e dinamica tra paziente e terapeuta.
Per quanto riguarda gli strumenti di valutazione degli esiti del trattamento ci si è avvalsi della Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings et al., 1994), test comunemente utilizzato per monitorare l’andamento, in termini di frequenza e gravità, dei disturbi del comportamento nelle demenze. Il punteggio totale è direttamente proporzionale alla manifestazione dei disturbi.
Tale test è stato somministrato prima dell’inizio del trattamento (vaseline, T0), al termine dello stesso (T1) e dopo alcune settimane dalla conclusione (follow-up, T2). Il test comporta l’osservazione di 12 disturbi psichiatrici e comportamentali: deliri, allucinazioni, agitazione, depressione, ansia, euforia, apatia, disinibizione, irritabilità, attività motoria aberrante, disturbi del comportamento notturno e di quello alimentare.
Per valutare il quadro cognitivo e funzionale sono stati rispettivamente somministrati in corrispondenza della somministrazione della NPI, il Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975), la scala Activities of daily living (ADL) (Katz, 1963) e la Instrumental activities of daily living (IADL) (Lawton et al., 1969).

Risultati
• IL PROCESSO MUSICOTERAPEUTICO
All’inizio del trattamento musicoterapeutico il sig. N. effettuava produzioni di breve durata interrotte da lunghe verbalizzazioni dal contenuto proiettivo e a sfondo difensivo. Le interazioni sonoro-musicali erano caratterizzare da una condivisione formale dei parametri musicali (ritmo e melodia) e da una parziale componente imitativa che non coinvolgeva il paziente da un punto di vista emotivo. Nel corso del trattamento la durata delle produzioni è diventata maggiore e si è assistito a un graduale ma progressivo aumento del livello di partecipazione del paziente; tale coinvolgimento si è espresso attraverso la diminuzione delle verbalizzazioni negative (da una media di 10 per seduta a 1 per seduta) e, nell’interazione sonoro-musicale, attraverso l’aumento delle variazioni di tipo parametrale (agogica e dinamica in particolare). La relazione musicoterapeutica ha favorito nel paziente un processo di espressione e regolazione delle proprie emozioni determinando momenti di maggiore autenticità, sintonia e congruenza nelle dinamiche interpersonali. Il risultato globale di tale percorso ha condotto a un livello di maggiore compartecipazione sul piano dell’attenzione, delle intenzioni e degli stati affettivi.

• GLI ESITI DEL TRATTAMENTO
Per quanto riguarda l’aspetto cognitivo e funzionale non si sono riscontrasti cambiamenti significativi nel corso del trattamento e ciò, a nostro parere, è da porre in relazione alle caratteristiche degenerative della patologia. Da questo punto di vista una stabilità del quadro clinico può essere ritenuta un dato positivo.
Dal monitoraggio dei disturbi del comportamento emergono invece dati significativi relativi alla diminuzione degli stessi nel corso del trattamento.
Infatti si rileva che al termine del trattamento il punteggio totale della NPI risulta essere inferiore rispetto al dato iniziale, subendo un’ ulteriore diminuzione al follow up (T0=18; T1= 15; T2=6).
Tale risultato mostra che il trattamento musicoterapeutico ha determinato un effetto positivo durante il suo svolgimento e soprattutto dopo la sua conclusione riducendo ulteriormente l’entità dei disturbi.
In particolare nei punteggi delle sottoscale relative alla NPI si rileva una sostanziale diminuzione del comportamento euforico (T0=6; T2=0), della disinibizione (T0=6; T2=4) e dell’irritabilità (T0=4; T2=1).

Conclusioni
Il presente caso conferma l’efficacia della musicoterapia sui disturbi del comportamento nell’ambito delle demenze.
I cambiamenti riscontrati nel sig. N. nel setting musicoterapeutico sono correlabili a quanto accaduto all’esterno del setting: a un aumento degli aspetti comunicativo-relazionali è corrisposta una significativa diminuzione dei disturbi comportamentali (in particolare dell’euforia, della disinibizione e dell’irritabilità). I comportamenti sonoro-musicali, non verbali e verbali messi in atto dal sig. N. durante le sedute sono diventati nel corso del tempo più finalizzati alla comunicazione e alla relazione con il musicoterapeuta.
Ci pare importante sottolineare come, anche in questo caso, un approccio musicoterapeutico di tipo attivo, basato su presupposti psicodinamici e intersoggettivi, sia risultato essere uno strumento efficace per la cura e il trattamento dei disturbi del comportamento nell’ambito delle demenze.

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Settembre 11, 2014 - Articoli e News, musicoterapia - Tagged: , , , , , , , , - no comments