La diffusione in Italia della Medicina Narrativa va quindi salutata con soddisfazione non scevra da qualche dubbio: si sa che le mode culturali hanno breve durata e tendono ad essere vaghe e imprecise. Il rischio è che il termine Medicina Narrativa venga a coprire molte, troppe cose diverse fra loro e quindi finisca col perdere significato. Cercherò quindi di definire l’ambito che ritengo sia proprio della MN, tenendo conto che –come qualsiasi strumento professionale- essa deve essere appresa mediante un training rigoroso e utilizzata nella pratica medica a vantaggio del paziente.

È stato detto e scritto più volte che l’essere umano è un “animale che racconta storie” (storytelling). Buona definizione: in effetti basta collezionare frammenti di conversazione nei negozi, al mercato, per strada, in treno, al bar… per rilevare che le persone si scambiano narrazioni e che in effetti la conversazione umana è un susseguirsi di storie, di sequenze di eventi tra loro connesse, arricchite da incisi, da parentesi, da ipertesti, da ricordi, da emozioni. È questo scambio di storie che definisce la relazione tra esseri umani.

Anche il colloquio medico (così come ogni colloquio professionale) è -o dovrebbe essere- costituito da uno scambio di narrazioni. Se non lo è, se cioè il contesto è dominato dalla narrazione del medico, la relazione terapeutica è scarsa o assente e non si struttura quel rapporto di fiducia reciproca che sta alla base di ogni corretto intervento clinico.

Va ricordato che nell’incontro tra medico e paziente si confrontano due mondi diversi e ben separati. Da una parte c’è il mondo del medico, che è presente ad un tempo come persona e come ruolo. In quanto persona ha i suoi pregiudizi, le sue convinzioni, i suoi valori, le sue emozioni, le sue certezze, i suoi dubbi; in quanto professionista ha le proprie specifiche competenze su salute e malattia che –almeno nella nostra cultura- sono scientificamente o almeno empiricamente basate.
Dall’altra pare c’è il mondo del malato, coi suoi valori le sue convinzioni, i suoi dubbi, i suoi pregiudizi… ma anche e soprattutto con i suoi sintomi, il suo malessere, che non sono nozioni da trattato di medicina interna ma percezioni e sensazioni sue proprie, che si intrecciano strettamente con la sua vita familiare, lavorativa, sociale, emotiva.
Quando arriva dal medico, se la situazione non è da emergenza, il malato in genere ha riflettuto a lungo sui suoi disturbi, e ciò che ha fatto e fa delle sue riflessioni ha a che vedere col tipo di persona che è e con la rete di relazioni e con la cultura di cui è parte. I sintomi possono essere negati, sottovalutati, amplificati. Il paziente ne ha in genere parlato con parenti e amici, magari ha consultato siti in rete o pubblicazioni, ha ripensato ad esperienze dirette o a osservazioni fatte in passato…
Alla fine ha costruito intorno alla sua malattia un complesso nodo di convinzioni, di aspettative, di emozioni che è molto strutturato e molto forte perché è fabbricato per intero da lui stesso con materiali suoi.
È questa la struttura che porterà dal medico.

Compare a questo punto la prima delle tre narrazioni che caratterizzano (o dovrebbero caratterizzare) l’incontro tra medico e malato. Se una di esse manca, l’incontro è incompleto e la relazione terapeutica si costruisce a fatica ed è fragile.
Questa narrazione è –come è ovvio- l’anamnesi, non a caso definita “storia” clinica.
Si tratta infatti di una storia, di una narrazione: ma chi è il narratore? Apparentemente il paziente, che risponde a specifiche domande del medico; di fatto la narrazione vera è del medico, che la guida e ne definisce i limiti con domande precise, seleziona gli elementi narrativi scartandone alcuni ed ampliandone altri, connette tra loro quegli elementi dando ad essi un ordine logico e cronologico. In ultima analisi, l’anamnesi è la storia del malato raccontata dal medico, allo stesso modo in cui uno studioso può narrare la biografia di Napoleone o di Hitler: i fatti (innegabili) vengono presentati dal punto di vista del biografo; il testo insomma è suo.
L’anamnesi è una storia assolutamente necessaria: essa ha l’obiettivo di permettere una ipotesi diagnostica; è anzi criticabile l’attuale tendenza a sottovalutare questa narrazione rendendola spesso simile a un questionario da indagine di mercato più che a una storia clinica vera e propria.
Una storia necessaria, ripeto, ma se resta l’unica narrazione dell’incontro una storia incompleta.
In un colloquio basato sulla sola anamnesi risuona solo la voce della medicina: una volta raccolta la storia infatti il medico domina la scena con ipotesi, consigli, prescrizioni, indicazioni riguardanti gli eventuali accertamenti clinici, i cambiamenti nello stile di vita, la terapia. Anziché un dialogo, come dovrebbe essere ogni colloquio tra persone, l’interazione diviene un monologo unidirezionale, con scarsi interventi da parte del paziente spesso ascoltati con educata indifferenza dal padrone dei luoghi, sempre che quest’ultimo non mostri ed espliciti fastidio o irritazione.
Ogni vera relazione però, e quella terapeutica non è diversa dalla altre, richiede un dialogo, uno scambio, talvolta una negoziazione.
Nella narrazione medica il malato è definito spesso “caso clinico”. La definizione è accurata: il malato in questo contesto è un “caso” particolare di un concetto generale che è la malattia: quella che si trova descritta nei trattati.
È la malattia, non il malato l’oggetto dell’indagine anamnestica, ed è giusto che sia così,
ma perché il colloquio proceda verso una sua completezza è necessaria una seconda narrazione, in cui risuoni, con pari dignità di quella della medicina, la voce della vita.

La narrazione anamnestica è centrata sulla malattia. La malattia non è una “cosa”, un oggetto percepibile come tale dai sensi ma è quello che potremmo definire un universale, un prodotto logico linguistico della nostra mente che permette di costruire concetti che abbiano un significato condiviso. Così, quando un medico parla di “diabete” o di “ipertensione” si riferisce a un’entità concettuale riconoscibile da tutti coloro che hanno un analogo curriculum scientifico, indipendentemente dalla nazione di origine.
Il nome della malattia è la diagnosi clinica, che si identifica in qualche modo col malato: il sig. X è “un iperteso”; la signora Y è “una diabetica”.
Giusto, ma insufficiente. La voce della medicina tende a uniformare, a omologare; la voce della vita è invece la voce delle differenze, che sottolinea di ogni persona l’unicità, l’irrepetibilità, la variabilità nel tempo, la provvisorietà. Di questi aspetti soggettivi e individuali il malato è l’unico esperto, così come degli aspetti clinici l’esperto è il medico.
Del mondo degli altri, malati o sani che siano, non sappiamo niente: si tratta di un territorio ignoto. Il medico tuttavia quel mondo lo deve in qualche modo esplorare, se vuole ottenere da parte del malato quella disponibilità a collaborare senza la quale indicazioni, consigli, prescrizioni difficilmente saranno seguite in modo corretto. I tempi della compliance, cioè dell’adeguamento indiscusso al parere del medico sono lontani, ammesso che siano mai veramente esistiti.
In un contesto professionale l’esplorazione del mondo dell’altro spetta al professionista. Vorrei aggiungere che anche la capacità di esplorare e di conoscere il proprio mondo (pregiudizi, certezze, convinzioni, emozioni) dovrebbe essere parte integrante della competenza del medico.
L’abilità di consentire e di facilitare al malato la descrizione della realtà in cui vive non è spontanea: come qualsiasi altro strumento essa va appresa in specifici contesti formativi. Si tratta di quelle che vengono definite abilità di counselling o counselling skills.
Il sintomo, e a maggior ragione la malattia quando è sospettata o diagnosticata, costituisce nella storia del malato quello che si definisce un punto di svolta: il “dopo” non è e non sarà più uguale al “prima”. Il malato sperimenta percezioni, sensazioni fisiche, emozioni inattese e in precedenza ignote. Sintomi quali il dolore, le palpitazioni, la dispnea, le vertigini, le lipotimie sono da ogni malato valutate non tanto in funzione della gravità clinica quanto di ciò che sul piano emotivo e cognitivo provocano nel soggetto; e ciò che provocano ha a che fare con la sua storia individuale e familiare, con ciò che sa o crede di sapere del sintomo o della malattia, con quel che ha visto succedere ad altre persone con analoghi disturbi, con le sua aspettative e i suoi timori. La malattia entra nelle relazioni familiari e le può sconvolgere, logisticamente ed emotivamente; così come entra in modo talora dirompente nei contesti lavorativi e in genere in quelli sociali. Anche una malattia non grave può far fallire progetti a lungo accarezzati con conseguenze non di rado serie per il paziente e per altre persone: la gravità clinica non coincide necessariamente con la gravità esistenziale.
Il sintomo e la diagnosi provocano una sensazione generale di precarietà e di disorientamento. Un medico che non sappia o non voglia affiancare il malato in questa situazione può ben essere un raffinato diagnosta e un terapeuta preparato ma resta un medico incompleto.
La costruzione di un rapporto di collaborazione e di fiducia col malato non può essere delegata ad altri professionisti: essa è compito etico e professionale del medico.

Occorre quindi esplorare con la dovuta cautela quel territorio ignoto che è il mondo del paziente, consapevoli che la mappa che ne potremo tracciare sarà sempre grezza e provvisoria.
Il medico che voglia servirsi della narrazione come strumento professionale deve sempre tenere presente che le storie che suscita, facilita, guida non hanno lo scopo di essere pubblicate come “bei racconti” interessanti o coinvolgenti ma hanno l’obiettivo di rendere possibile e di mantenere salda la relazione terapeutica.
Se il mondo del medico e quello del malato sono e resteranno diversi e separati, perché diverse sono le persone e differenti i ruoli e le posizioni relazionali, la relazione è il ponte che permette la comunicazione tra quei due mondi.
La relazione è narrativa; occorre pertanto prendere in esame alcuni elementi della narrazione.

Quando leggiamo un racconto o un romanzo scritto in prima persona, spontaneamente pensiamo che l’io narrante coincida con quello dell’autore. Così diciamo comunemente: “Come dice Dante” o: “Come afferma Proust”, pur sapendo che Dante non è mai stato davvero nell’aldilà e che il Narratore proustiano non è Marcel. A dire, ad affermare, non sono Dante o Proust ma i personaggi da essi creati: c’è una bella differenza!
In un’opera letteraria il narratore non coincide mai con l’autore, nemmeno se si tratta di una autobiografia: in tutti i casi il narratore è uno dei personaggi, di solito il protagonista, che l’autore mette in scena. Dell’autore in quanto tale,se ci rifacciamo al testo, sappiamo poco o niente: il racconto che leggiamo è una costruzione artistica deliberata e consapevole così come deliberata e consapevole è la scelta del linguaggio e dello stile narrativo.
Anche la persona che si trova di fronte al medico narra e si narra. Può sembrare che in questo caso autore e narratore coincidano: dopo tutto sono presenti tutti e due lì davanti in un unico corpo e parlano con una voce sola… E invece il narratore non coincide con l’autore neanche quando sono la stessa persona: in realtà il malato che siede davanti al medico è il narratore. Dell’autore, di colui che inventa, crea la narrazione e costruisce il personaggio narrante, anche in questo caso non sappiamo niente.
Certo, la narrazione del malato non è costruita con la sapienza e la precisione di quella di uno scrittore professionale, tanto più che la costruzione è solitamente in gran parte inconsapevole. Il malato è spesso convinto in buona fede di dare una corretta e completa descrizione della realtà. Di fatto però ogni narrazione è basata su fatti reali intrecciati con interpretazioni, connessioni più o meno arbitrarie, omissioni, vere e proprie invenzioni; il tutto è non di rado riferito in modo disordinato o caotico sul piano logico e cronologico, è ricco di parentesi ed ipertesti, ed è intriso di emozioni.

L’autore della storia è certo uno solo, ma i narratori sono vari e diversi a seconda dei contesti, del momento in cui avviene la narrazione, della relazione esistente con la persona a cui la il racconto è dedicato, delle emozioni, dei ricordi…
Il malato può omettere –e spesso lo fa- informazioni fondamentali per comprendere almeno in parte il suo mondo, perché non le ritiene importanti o pertinenti al contesto clinico, o perché le ha dimenticate, o perché in quel momento non si sente o non ha voglia di parlarne… L’abilità del medico che utilizza la o strumento della MN consiste nell’aiutare il malato a narrare in modo più completo e soprattutto equilibrato quanto e in che modo il sintomo o la malattia influenzino la sua vita, le sue aspettative, le sue scelte.
Il medico funziona qui da semplice editor: non spetta a lui riordinare o sistematizzare la storia del malato: il suo compito è aiutare quest’ultimo a farlo egli stesso, e non di rado avviene che il fatto stesso di fare ordine, di dare alla malattia una posizione definita nell’esistenza quotidiana produca di per sé sollievo o benessere.
Per il medico questa narrazione costituisce una mappa, parziale e provvisoria come si è detto, di quel territorio ignoto che è il mondo del paziente; nel raccontare, il narratore si avvicina all’autore anche se non coinciderà mai esattamente con esso. Non va dimenticato che è l’autore la persona che il medico deve curare; il narratore è un personaggio virtuale, una voce.

Due sono sostanzialmente le principali abilità che il medico con interessi narrativi deve possedere:
– La capacità di suscitare e di guidare la narrazione, cioè di fatto la capacità di fare domande. Si tratta di una abilità tutt’altro che facile, che fa parte di quelle che abbiamo chiamato abilità di counselling e va appresa con uno specifico training formativo.
– La capacità di aiutare il paziente (senza riscrivergliela!) a mantenere la narrazione entro limiti temporali e descrittivi accettabili e congruenti con il contesto professionale. Se si consente al malato di raccontare senza freni l’intera sua vita con le sue frustrazioni, speranze, delusioni, relazioni, dall’infanzia ai giorni nostri, il narratore finirà col sentirsi disorientato (“Ma al medico interessa davvero?… Gli serve per curarmi meglio?”), e il medico stesso si troverà in overdose di informazioni in gran parte inutilizzabili. La narrazione è una mappa sintetica che non può e non deve coincidere con il territorio.
Anche questa abilità fa parte delle competenze di counselling e va di conseguenza appresa.

La terza e ultima narrazione è una storia del tutto nuova: una co-narrazione che medico e paziente costruiscono insieme, contenente materiale proveniente da ambedue gli interlocutori. Questa narrazione è la relazione terapeutica, cioè quel ponte che permette la comunicazione tra due mondi diversi.
Anche in questo caso la narrazione è dinamica e variabile: il ponte sarà alla volte più stretto, alle volte più ampio; sarà più o meno fragile; potrà talora essere percorso prevalentemente in una direzione ma più spesso il senso sarà bidirezionale.
Il colloquio medico narrativo può essere visto come un tessuto in lavorazione costante: i fili della trama provengono sia dal medico che dal malato; l’ordito –cioè i margini, i limiti, le dimensioni- è proprio del professionista, a cui spettano per ruolo la gestione e la conduzione del colloquio.

Va sottolineato il fatto che l’apprendimento di competenze narrative è un primo se pur fondamentale passo per l’uso di quel particolare strumento che è la MN. Esso non può infatti essere applicato sistematicamente allo steso modo in tutte le situazioni e in tutti i contesti; è necessario che il colloquio narrativo venga di volta in volta adeguato all’interlocutore e al contesto in cui avviene lo scambio di narrazioni. Un manuale di MN, per quanto esaustivo, fornisce delle linee guida, che ogni medico deve poi adattare al proprio stile comunicativo e alla situazione relazionale esistente in quel particolare momento con quel particolare paziente.
In altre parole, la MN è uno strumento flessibile e dinamico, in grado di adattarsi a quella vera e propria danza che è la relazione tra soggetti umani.

La storia che medico e paziente narrano insieme non è il semplice succedersi di una serie più o meno ordinata di eventi interconnessi: è un racconto che organizza e narra se stesso, sempre uguale e sempre diverso. Come un fiume.

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Questo articolo si riferisce alla rivista n°11 del 2010.

[1] Cfr: G Bert, S Quadrino: Parole di medici, parole di pazienti. Counselling e narrativa in medicina, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2002;  G Bert, A Novara, S Quadrino: Il medico di famiglia e le abilità di counselling, Edizioni CHANGE (www.edizionichange.it) , Torino 2005;  G Bert: Ma perché non fa quel che le ho detto?, Edizioni CHANGE, Torino 2007

[i] Medico, Istituto CHANGE di Counselling Sistemico di Torino (www.counselling.it) Autore di Medicina Narrativa, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2007